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〜お願い〜

最近ﾒｰﾙ着信拒否設定者が多数見受けられ、せっかく皆さんからご予約のﾒｰﾙを受け取っても当院からご返信できないのが現状です。
お手数ですが、ﾄﾞﾒｲﾝchuoh-clinic.co.jpを許可して頂くか着信拒否設定を解除してから送信してくださる様お願い致します。

ﾄﾞﾒｲﾝ解除はｺﾁﾗを参照下さい。

ﾄﾗﾌﾞﾙ防止の為、予約日の前日までに必ずご確認のお電話をお願い致します。
形成外科
0120-333-528(ﾌﾘｰﾀﾞｲｱﾙ)

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※氏名（漢字）

※氏名（ひらがな）


※e-mail

※住所

例：埼玉県さいたま市大宮区宮町1-15松屋ﾋﾞﾙ5F

※ご年齢（半角数字）
歳

※電話番号（携帯･PHSでも可）


緊急連絡先（上記と同じ場合は不要）


当方からの連絡方法はどうなさいますか？
電話
e-mail

連絡希望時間帯


性別： 男 女

予約希望日時:(ｲﾝﾀｰﾈｯﾄでのご予約は、本日より3日後以降の希望日と限らせていただきます。3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります）

第一希望※:
月 日
9:30〜12:00
12:00〜18:00
18:00〜20:00

第二希望:
月 日
9:30〜12:00
12:00〜18:00
18:00〜20:00

第三希望:
月 日
9:30〜12:00
12:00〜18:00
18:00〜20:00

治療内容:(複数選択可)
包茎
長茎
増大
亀頭部のﾌﾞﾂﾌﾞﾂ
ﾊﾟｲﾌﾟｶｯﾄ
ｼﾘｺﾝﾎﾞｰﾙ
早漏
勃起不全
その他

ご治療内容(できるだけ詳しくお書きください)


お支払方法はどういたしますか?
(お取り扱いできるｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ：
Diners,AMEX,VISA,Master,Million,JCB,UC,DC)
現金
ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ
医療ﾛｰﾝ

<お手数ですがｱﾝｹｰﾄにお答えください>

当院のﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞをなにでお知りになられましたか?

<雑誌広告>と選ばれた方は、その雑誌名は何ですか？